DB1404/T 37-2025 基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务指南

《基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务指南》（DB1404/T 37-2025）是长治市针对基层医疗机构开展高血压患者规范化随访的地方标准，主要内容如下：

​​一、适用范围​​

适用于长治市基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心等）对辖区内35岁及以上原发性高血压患者的随访服务，其他机构可参照执行。

​​二、核心目标​​

通过规范化随访服务，实现：

• 动态评估患者血压控制效果及并发症风险
• 提供个体化生活方式干预和用药指导
• 建立医患信任关系，提升患者自我管理能力
• 促进高血压患者血压达标率，降低心血管事件风险

​​三、服务流程​​

1. ​​随访频率​​：每年至少4次面对面随访（每季度1次），血压控制不佳者2周内追加随访。
2. ​​流程步骤​​：
   • ​​准备阶段​​：预约患者、准备设备（血压计、体重秤等）、更新健康档案。
   • ​​评估与测量​​：
     • 测量血压、心率、体重、BMI、腰围等生理指标。
     • 询问症状、服药依从性、生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐）。
   • ​​风险判定​​：依据《中国高血压防治指南》进行血压分级和心血管风险分层。
   • ​​分类处理​​：
     • ​​控制满意​​：维持方案，预约下次随访。
     • ​​控制不佳​​：调整药物，2周内再随访；连续两次不达标则转诊上级医院。
     • ​​危急情况​​（如收缩压≥180mmHg）：立即转诊并追踪结果。
   • ​​干预措施​​：
     • ​​营养指导​​：限盐（<5g/天）、控能量、增加蔬果摄入，提供个性化膳食建议。
     • ​​运动指导​​：推荐中等强度有氧运动（每周150分钟），结合抗阻训练。
     • ​​自我管理​​：指导家庭血压监测，成立患者互助小组，制定行为改善计划。
   • ​​记录与转诊​​：完整填写《随访记录表》（附录A），必要时填写转诊单。

​​四、管理要求​​

1. ​​组织架构​​：
   • 县区卫健部门统筹，委托上级机构进行技术指导。
   • 基层机构组建随访团队（医生、护士、公卫人员），明确分工。
2. ​​人员能力​​：
   • 随访人员需具备执业资质，定期接受血压测量、风险评估等培训。
   • 团队需掌握高血压分级诊疗、急症识别、健康宣教等技能。
3. ​​信息化管理​​：
   • 使用“山西省长治市国家基本公共卫生服务信息系统”上报数据。
   • 电子档案需加密保护，实现信息互联互通。
4. ​​档案管理​​：
   • 实行“一人一档”，纸质档案防火防潮，电子档案长期保存。
   • 死亡患者档案单独存放，定期核查档案完整性。

​​五、关键技术要点​​

1. ​​血压测量规范​​：
   • 诊室血压采用标准测量法（休息5分钟、非同日3次测量）。
   • 家庭自测血压推荐使用上臂式电子血压计，指导患者正确操作。
2. ​​风险分层工具​​：
   • 结合血压分级（1-3级）和危险因素（年龄、靶器官损害等）进行心血管风险分层。
3. ​​远程随访适用条件​​：
   • 仅适用于病情稳定、已完成面对面随访且方案明确的患者，需患者知情同意。

​​六、支持性文件​​

• 《中国高血压防治指南（2024）》
• 《国家基层高血压防治管理指南（2020）》
• 《中国居民平衡膳食指南（2022）》
• 附录A提供标准化随访记录表模板，涵盖症状、体征、用药、转诊等全要素。

​​七、实施意义​​

通过标准化流程和分级管理，提升基层高血压防控能力，降低并发症发生率，助力实现“健康中国”慢性病管理目标。该指南为全国基层高血压规范化管理提供了可复制的区域实践范本。