T/CHIA 46.3-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第3部分：门（急）诊处方

ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 46.3-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第3 部分 门（急）诊处方
Basic dataset of Chronic hepatitis B department electronic medical recordPart 3：Outpatient and emergency prescription
2023-11-14 发布2024-02-01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布

目次
前言..................................................................... 1
1 范围....................................................................... 2
2 规范性引用文件............................................................. 2
3 术语和定义................................................................. 2
4 数据集元数据属性........................................................... 2
5 数据元属性................................................................. 3
5.1 数据元公用属性....................................................... 3
5.2 数据元专用属性....................................................... 4
5.3 数据元值域代码表..................................................... 7
索引......................................................................... 8
T/CHIA46.3-2023
1
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020给出的规定起草。
《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：
——第1 部分：患者基本信息
——第2 部分：门（急）诊病历
——第3 部分：门（急）诊处方
——第4 部分：检查记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：专科住院病案首页
——第7 部分：护理操作记录
——第8 部分：护理评估与计划
——第9 部分：入院记录
——第10 部分：出院记录
——第11 部分：住院医嘱
——第12 部分：转诊（院）记录
——第13 部分：医疗机构信息
本文件为T/CHIA 46的第3部分。
本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本文件起草单位：福建医科大学孟超肝胆医院、福建省肿瘤医院、福州大学、海军军医大
学第三附属医院、浙江大学医学院附属第一医院、福建医科大学附属第一医院、清华大学附属
北京清华长庚医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、北京大学第一医院、上海市第一人民
医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、中国科学技术大学附属第一医院、复旦大学附属华山医
院、中山大学孙逸仙纪念医院、福州数据技术研究院有限公司、福建省标准化研究院。
本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、
周伟平、杨益大、朱月永、刘红枝、冯晓斌、茅益民、徐小元、陆伦根、邰升、刘连新、陈进
宏、张磊、闾海荣、王海瀛、汪晓威、陈森。
T/CHIA46.3-2023
2
慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集
第3 部分：门（急）诊处方
1 范围
T/CHIA46.3-2023 的本部分规定了慢性乙型肝炎患者（门）急诊处方数据集的数据集元属
性和数据元属性。
本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者（门）急诊处方信息的采集、存储、共享以及信息系
统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用
于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1 部分：人的性别代码
GB/T 14396-2016 疾病分类与代码
GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码
GB/T 16751.3-1997 中医临床诊疗术语治法部分
WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码
WS 364.12-2011 卫生信息数据元值域代码第12 部分：计划与干预
WS 364.16-2011 卫生信息数据元值域代码第16 部分药品、设备与材料
WS 370-2022 卫生健康信息基本数据集编制标准
WS 445.3-2014 电子病历基本数据集第3 部分：门(急)诊处方
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370-2022 和T/CHIA 6-2018 中界定的术语和定义适用于本文件。
4 数据集元数据属性
数据集的元数据属性描述见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第3部分：门（急）诊处方
数据集标识符T-HDSC2.42_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词慢性乙型肝炎，门（急）诊处方
数据集语种中文
数据集分类卫生-综合
T/CHIA46.3-2023
3
元数据子集元数据项元数据值
内容信息子集
数据集摘要患者在医疗机构门（急）诊就诊时，由接诊医师开具的处方信息
数据集特征数据元
处方编号、处方药品组号、处方类别代码、处方备注信息、处方
药品金额、药物名称、药物使用规格、药物使用次剂量等
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据集的数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息
标准专业委员会
相关环境卫生信息
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息
标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构福建医科大学孟超肝胆医院
4
5.2 数据元专用属性
慢性乙型肝炎患者门（急）诊处方数据元专用属性描述见表3。
表3 慢性乙型肝炎患者门（急）诊处方数据元专用属性
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.42.1.1 DE08.10.013.00 医疗机构名称患者诊疗所在的医疗机构名称S1 AN..70 —
T-HDSC2.42.1.2 DE08.10.052.00 医疗机构组织机构代码
经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定
编码体系填写的代码
S3 AN10 WS 218-2002
T-HDSC2.42.1.3
医疗机构统一社会信用
代码
医疗机构在社会经济活动中统一赋予的单位身份
证
S1 AN..18 —
T-HDSC2.42.1.4 DE01.00.010.00 门诊号
按照某一特定编码规则赋予门诊就诊对象的顺序
号
S1 AN..18 —
T-HDSC2.42.1.5 急诊号
按照某一特定编码规则赋予急诊就诊对象的顺序
号
S1 AN..18 —
T-HDSC2.42.1.6 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.42.1.7 DE08.10.025.00 科室编码患者在医疗机构就诊的科室代码S3 AN..5 —
T-HDSC2.42.1.8 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓
氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.42.1.9 DE02.01.030.00 患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1 AN..18 —
T-HDSC2.42.1.10 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1-2003
T-HDSC2.42.1.11 DE02.01.005.01 出生日期患者出生当日的公元纪年日期的完整描述D D8 —
5
T-HDSC2.42.1.12 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照
日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填
写
N N1..3 —
T-HDSC2.42.1.13 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表
示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分
母为30，分子为不足1个月的天数
S1 AN..8 —
T-HDSC2.42.1.14 DE05.01.024.00 西医疾病诊断编码患者所患疾病在西医诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396-2016
T-HDSC2.42.1.15 DE05.10.130.00 中医病名代码患者所患疾病在中医病名特定分类体系中的编码S3 AN..9 GB/T 15657-1995
T-HDSC2.42.1.16 DE05.10.130.00 中医证候代码患者所患疾病在中医证候特定分类体系中的编码S3 AN..9 GB/T 15657-1995
T-HDSC2.42.1.17 DE08.50.022.00 药物名称药物的通用名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.42.1.18 DE08.50.043.00 药物规格药物规格的描述，如0.25g S1 A..20 —
T-HDSC2.42.1.19 DE08.50.011.00 药物剂型代码药物剂型类别在特定编码体系中的代码S3 N2
WS 364.16-2011
CV08.50.002
T-HDSC2.42.1.20 DE08.50.023.00 药物使用次剂量单次使用药物的剂量N N..5,2 —
T-HDSC2.42.1.21 DE08.50.024.00 药物使用剂量单位标识药物剂量的计量单位S1 AN..6 —
T-HDSC2.42.1.22 DE06.00.133.00 药物使用频次代码标识单位时间内药物使用的次数S3 AN2 表4
T-HDSC2.42.1.23 DE06.00.134.00 用药途径代码药物使用途径在特定编码体系中的代码S3 N..3
WS 364.12-2011
CV06.00.102
T-HDSC2.42.1.24 DE06.00.135.00 药物使用总剂量服药者在一段时间内累计服用某药物的剂量总计S1 N..12,2 —
T-HDSC2.42.1.25 DE08.50.049.00 中药饮片处方中药饮片处方的详细描述S1 AN..500 —
T-HDSC2.42.1.26 DE08.50.050.00 中药饮片剂数（剂）
本次就诊给患者所开中药饮片的剂数，计量单位
为剂
N N..2 —
T-HDSC2.42.1.27 DE08.50.047.00 中药饮片煎煮法中药饮片煎煮方法描述S1 AN..100 —
6
T-HDSC2.42.1.28 DE06.00.136.00 中药用药方法中药的用药方法的描述S1 AN..100 —
T-HDSC2.42.1.29 DE06.00.300.00 治则治法根据辩证结果采用的治则治法名称术语S1 AN..50 GB/T 16751.3-1997
T-HDSC2.42.1.30 DE01.00.020.00 处方编号
按照某一特定编码规则赋予门（急）诊处方的顺
序号
S1 N..30 —
T-HDSC2.42.1.31 DE08.50.033.00 处方开立日期
门（急）诊医师开具处方当日的公元纪年日期的
完整描述
D D8 —
T-HDSC2.42.1.32 DE06.00.294.00 处方有效天数门（急）诊医师开具的处方的有效天数N N..2 —
T-HDSC2.42.1.33 DE08.50.056.00 处方药品组号
由系统从1开始根据自然递增的原则赋予每条新
增医嘱的序列号，用于标识大输液配液
S1 N..50 —
T-HDSC2.42.1.34 DE02.01.039.00 处方开立医师签名
开具门（急）诊处方的医师签署的在公安户籍管
理部门正式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.42.1.35 DE08.10.026.00 处方开立科室名称开立处方的门（急）诊科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.42.1.36 DE02.01.039.00 处方审核药剂师签名
对处方的适宜性、规范性等进行审核的药剂师签
署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.42.1.37 DE02.01.039.00 处方调配药剂师签名
对处方进行调配的药剂师签署的在公安户籍管理
部门正式登记注册的姓氏和名称氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.42.1.38 DE02.01.039.00 处方核对药剂师签名
按照处方要求对调配的药物进行核对的药剂师签
署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.42.1.39 DE06.00.179.00 处方备注信息对处方信息的重要提示和补充说明S1 AN..100 —
T-HDSC2.42.1.40 DE07.00.004.00 处方药品金额处方药品的计价金额，单位为元N N..8,2 —
7
5.3 数据元值域代码表
药物使用频次代码见表4。
表4 药物使用频次代码表
值值含义说明
01 bid 2 次/d
02 biw 2 次/周
03 His 睡前服用
04 q12h 1 次/12h
05 q1h 1 次/h
06 q3h 1 次/3h
07 q6h 1 次/6h
08 q8h 1 次/8h
09 qd 1 次/d
10 qid 4 次/d
11 qod 隔天1 次
12 qw 1 次/周
13 st 立即服用
99 其他
8
索引
C
T-HDSC2.42.1.11 出生日期
T-HDSC2.42.1.39 处方备注信息
T-HDSC2.42.1.30 处方编号
T-HDSC2.42.1.37 处方调配药剂师签名
T-HDSC2.42.1.38 处方核对药剂师签名
T-HDSC2.42.1.35 处方开立科室名称
T-HDSC2.42.1.31 处方开立日期
T-HDSC2.42.1.34 处方开立医师签名
T-HDSC2.42.1.36 处方审核药剂师签名
T-HDSC2.42.1.40 处方药品金额
T-HDSC2.42.1.33 处方药品组号
T-HDSC2.42.1.32 处方有效天数
H
T-HDSC2.42.1.9 患者身份证件号码
T-HDSC2.42.1.8 患者姓名
T-HDSC2.42.1.5 急诊号
K
T-HDSC2.42.1.7 科室编码
T-HDSC2.42.1.6 科室名称
M
T-HDSC2.42.1.4 门诊号
N
T-HDSC2.42.1.12 年龄（岁）
T-HDSC2.42.1.13 年龄（月）
X
T-HDSC2.42.1.14 西医疾病诊断编码
T-HDSC2.42.1.10 性别代码
Y
T-HDSC2.42.1.18 药物规格
T-HDSC2.42.1.19 药物剂型代码
T-HDSC2.42.1.17 药物名称
T-HDSC2.42.1.20 药物使用次剂量
T-HDSC2.42.1.21 药物使用剂量单位
T-HDSC2.42.1.22 药物使用频次代码
T-HDSC2.42.1.24 药物使用总剂量
T-HDSC2.42.1.1 医疗机构名称
T-HDSC2.42.1.3 医疗机构统一社会信用代码
T-HDSC2.42.1.2 医疗机构组织机构代码
T-HDSC2.42.1.23 用药途径代码
Z
T-HDSC2.42.1.29 治则治法
9
T-HDSC2.42.1.25 中药饮片处方
T-HDSC2.42.1.26 中药饮片剂数（剂）
T-HDSC2.42.1.27 中药饮片煎煮法
T-HDSC2.42.1.28 中药用药方法
T-HDSC2.42.1.15 中医病名代码
T-HDSC2.42.1.16 中医证候代码