T/CHATA 036-2024 肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗规范
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- 标准类型：医药卫生
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资料介绍
ICS 11.020
CCS C 05
团体标准
T/CHATA 036—2024 肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗规范
Specification of bronchoscopic intervention therapy for cavitary tuberculosis with aspergilloma
2024-06-11 发布2024-06-11 实施
中国防痨协会发布
目次
前言...................................................................................................................................................................1
1 范围.............................................................................. 1
2 规范性引用文件.................................................................... 1
3 术语和定义....................................................................... 11
4 设施与设备........................................................................ 2
5 肺结核空洞合并曲霉球的诊断........................................................ 2
5.1 诊断原则...................................................................... 2
5.2 支气管镜检查.................................................................. 2
6 适应症及禁忌症.................................................................... 2
7 介入治疗时机选择.................................................................. 3
8 介入治疗频次确定.... ............................................................... 3
9 术前准备.......................................................................... 3
9.1 患者知情同意.................................................................. 3
9.2 患者准备...................................................................... 3
9.3 医护准备...................................................................... 4
10 镇静与麻醉....................................................................... 4
10.1 麻醉术式的选择原则........................................................... 4
10.2 表面麻醉..................................................................... 4
10.3 轻、中度镇静................................................................. 5
10.4 深度镇静或静脉麻醉............................................................ 5
11 体位选择......................................................................... 5
12 插入途径......................................................................... 5
13 镜下直视观察..................................................................... 5
14 清除治疗......................................................................... 5
14.1 对支气管镜可顺利进入空洞者的清除治疗......................................... 5
14.2 支气管镜无法进入空洞者的清除治疗............................................. 6
15 常见并发症处理................................................................... 6
15.1 出血性并发症.................................................................. 6
15.2 麻醉药物相关并发症........................................................... 6
15.3 低氧血症..................................................................... 7
15.4 心律失常..................................................................... 7
15.5 气胸......................................................................... 8
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15.6 感染和发热................................................................... 8
15.7 特殊患者的并发症............................................................. 8
16 术后处理......................................................................... 8
16.1 生命体征观察................................................................. 8
16.2 症状询问及巡视............................................................... 9
17 治疗效果评估和术后随访........................................................... 9
17.1 治疗评估..................................................................... 9
17.2 后续治疗方案................................................................. 9
17.3 术后随访..................................................................... 9
附录A（资料性）肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗流程........................... 10
附录B（资料性）肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入具体操作流程........................ 11
附录C（规范性）特殊患者的术前准备................................................. 12
附录D（资料性）治疗疗效评估标准................................................... 13
参考文献........................................................................... 14
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3
前言
本文件按照GB/T 1.1— 2020《标准化工作导则第１部分：标准化文件的结构和起草规则》的
规定起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由广州市胸科医院、广州医科大学附属第一医院、首都医科大学附属北京胸科医院共同
提出。
本文件由中国防痨协会归口。
本文件起草单位：广州市胸科医院、广州医科大学附属第一医院、首都医科大学附属北京胸科
医院、广州市红十字会医院、浙江省中西医结合医院、西安市胸科医院、山东省公共卫生临床中心、
中山大学附属第三医院、深圳市第三人民医院、佛山市第四人民医院、海南医学院第二附属医院、
云南省第一人民医院、新疆医科大学第八附属医院、成都市第三人民医院、中山大学孙逸仙纪念医
院、广东省人民医院。
本文件主要起草人：汤春梅、李时悦、丁卫民、张言斌、蔡青山、任斐、王晓平、张天托、叶
涛生、张锡林、周贵忠、张云辉、杨俊勇、李国平、钟镜联、高兴林、肖海浩、邝浩斌、彭德虎、
陈穗、肖泽林、李天义、苏铎华。
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1
肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗规范
1 范围
本文件规定了肺结核空洞合并曲霉球的诊断标准、适用于支气管镜介入治疗的人群、支气管镜
介入治疗术前准备流程、镜下治疗规范、术后处理规范、疗效评估及术后追踪流程。
注：介入治疗流程见附录A。
本文件适用于结核病定点医疗机构、结核病专科医院和其他综合性医院开展肺结核空洞合并曲
霉球支气管镜介入治疗使用。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用
文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）
适用于本文件。
WS196—2017 结核病分类
WS288-2017 肺结核诊断
呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 版）
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
慢性肺曲霉病chronic pulmonary aspergillosis；CPA
由曲霉引起的症状及影像学改变持续时间超过3 个月的一种肺部感染性疾病，多在患有基础结
构性肺疾病的患者中发生。
3.2
肺结核空洞合并曲霉球pulmonary tuberculosis cavity with aspergilloma
肺结核患者在肺部结核性空洞内出现曲霉感染形成曲霉球的情况。
注：结核病引起的肺空洞，为曲霉生长提供了理想的环境，曲霉菌丝在空洞内生长形成的球状结构称为曲霉球，
主要由菌丝、孢子组成。患者出现持续性咳嗽、咯血、呼吸困难和胸痛等症状。曲霉球为CPA 常见的一种
类型，肺结核空洞合并曲霉球也是结核后肺疾病常见的一种类型。
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4 设施与设备
设置术前准备室、诊疗室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室等相关场所和设备，具体要求见《呼
吸内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 年版）》，并且配备专业技术人员。
5 肺结核空洞合并曲霉球的诊断
5.1 诊断原则
符合下述条件者确立诊断：
a) 符合CPA 诊断标准：
1) 胸部影像学（CT 最佳）符合CPA 表现；
2) 曲霉感染的直接证据（真菌培养）或间接依据（血清免疫学：血清1,3-β-d 葡聚糖试验
即G 试验，血清曲霉菌半乳甘露聚糖检测即GM 试验、曲霉抗体检测等）并排除其他诊
断（肿瘤等）；
3) 至少发病3 个月，发病时间可依据症状或影像学推断；
4) 患者通常无因HIV（艾滋病）感染、肿瘤化疗或免疫抑制治疗导致的免疫受损；
b) 有肺结核病史或症状；
c) 肺内存在结核空洞；
d) 活动性肺结核患者有实验室诊断依据。
5.2 支气管镜检查
支气管镜检查主要包括：
a) 应用诊断用支气管镜进入远端支气管分支寻找空洞；
b) 应用活检钳在病变部位钳夹空洞内的坏死物，注意避开血管；
c) 对未能寻找到明显空洞者，结合胸部CT 判断空洞所在的肺部部位，在开口明显肿胀或引流
分泌物较多的亚段及其分支支气管行支气管肺泡灌洗；
d) 取空洞内坏死物、支气管肺泡灌洗液样本，进行实验室检查和组织病理学检查。
6 适应症及禁忌症
6.1 适应症
不愿手术或存在外科手术禁忌症不能手术的肺结核空洞合并曲霉球患者；也适用于其他肺部慢
性空洞性疾病合并曲霉球的CPA 患者。
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3
6.2 禁忌症
禁忌症包括：
a) 急性心肌梗死后4 周内；
b) 活动性大咯血；
c) 血小板计数<60×109 /L ；
d) 妊娠期间；
e) 恶性心律失常、不稳定心绞痛、严重心肺功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、颅内
高压、急性脑血管事件、主动脉夹层、主动脉瘤、严重精神疾病以及全身极度衰竭等；
f) 相关专科评估后手术风险高者。
7 介入治疗时机选择
介入治疗时机选择，依据以下原则进行医疗决策：
a) 对于肺结核治愈患者，全身抗真菌治疗至少1 个月，每月行支气管镜复查，镜下显示局部炎
症表现轻、出血风险较低时，即可进行介入治疗；
b) 对于活动性肺结核患者，宜在规律抗结核治疗至强化期结束并全身抗真菌治疗1 个月后进行
上述介入治疗，以避免介入治疗可能带来的结核播散风险。注意唑类抗真菌药避免与利福霉素同时
使用。
8 介入治疗操作流程及频次确定
介入治疗具体操作流程见附录B。
针对空洞内曲霉块较多、清除时间长，患者不耐受，或术中分泌物多、曲霉块难以清出空洞等
原因，导致未能一次性清除干净的患者，根据具体情况，可以选择4-6 周介入治疗1 次，直至镜下
彻底清除干净。
9 术前准备
9.1 患者知情同意
与患者和/或其家属对支气管镜检查和治疗过程、可能的治疗效果、可能出现的问题进行详尽交
流，取得共识。与患者和/或其家属签署知情同意书。
9.2 患者准备
9.2.1 术前检查
对于所有拟接受支气管镜诊疗操作的患者，均应在术前完善以下检查：
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a) 详细询问患者的病史和全面的体格检查；
b) 实验室检查包括:血常规+血型、凝血功能、输血前/术前四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、
梅毒抗体、HIV 抗原及抗体）、肝肾功能、心肌酶、心衰标志物、血气分析等；
c) 辅助检查包括心电图、胸部增强CT、肺功能等。
9.2.2 术中并发症风险评估
依据病灶解剖学部位、相关实验室检查、胸部增强CT 和病史，评估支气管镜介入治疗中可能出现的
出血、麻醉药物相关并发症、低氧血症、心律失常、气胸、感染和发热、特殊患者的并发症等风险，
并采取相应的预防措施与术中应急准备。
9.2.3 特殊患者的术前准备（按附录C 准备）
特殊患者的术前准备见附录C。
9.2.4 术前麻醉准备
局部麻醉患者应在支气管镜检查治疗术前4 h 开始禁食，术前2 h 开始禁水；全身麻醉患者
应在支气管镜检查治疗术前8 h 开始禁食，术前2 h 开始禁水。
9.3 医护准备
9.3.1 药品准备
主要包括：镇静和麻醉药物；预防和救治药品。
9.3.2 护理准备
检查治疗前常规建立静脉通道。
9.3.3 严重并发症处理应急准备
一旦发生严重并发症，除手术团队人员外，应立即通知麻醉科、ICU、放射介入科、外科等相关
科室到位组成抢救小组共同开展救治。
10 镇静与麻醉
10.1 麻醉术式的选择原则
轻、中度镇静适用于患者耐受能力较好且操作简单的支气管镜诊疗；深度镇静或静脉麻醉适用
于耐受较差的患者。
10.2 表面麻醉
推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。
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10.3 轻、中度镇静
在表面麻醉的基础上给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻、中度镇静水平，并保留自主呼
吸。
10.4 深度镇静或静脉麻醉
在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉。在手术过程中应注意通气管理和呼吸支持。
11 体位选择
根据患者实际病情需要来选择体位，包括仰卧位、半卧位、坐位、特殊体位。对特殊患者开展
多学科联合会诊（MDT），完善多学科讨论后，选择合适体位。
12 插入途径
包括经鼻插入法、经口直接插入法、经人工气道插入法。根据患者实际病情和耐受情况选择插
入途径，首选经鼻插入法。
13 镜下直视观察
有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。
特别重视对薄层CT 定位下病灶所在亚段及相应分支支气管的检查，尽可能寻找空洞开口。
14 介入治疗
14.1 对支气管镜可顺利进入空洞者的介入治疗
14.1.1 主要操作
根据空洞内曲霉球的表现形态进行以下操作：
a) 如呈块状填塞于空洞内，则通过活检钳反复钳夹、捣散曲霉块、注水冲洗、负压抽吸，将
空洞内曲霉块清除出空洞；
b) 如呈松散泥沙样堆积于空洞，则通过注水冲洗、负压抽吸清除；
c) 如呈膜状或苔藓状坏死物附着于洞壁，则局部应用抗真菌药物沖洗，避免钳夹，择期再行
支气管镜复查；
d) 如呈散在小块状附着于洞壁，则通过活检钳反复钳夹、注水冲洗、负压抽吸清除。
14.1.2 注意事项
所有操作过程中注意尽量避开血管，避免钳夹、抽吸空洞内壁肿胀的黏膜。视空洞内曲霉块清
除及病人耐受情况等决定是否终止本次清除治疗，每次支气管镜下治疗尽量清除空洞内曲霉块。治
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疗完毕，可局部注入两性霉素B 或唑类（伏立康唑）等抗真菌药物。
14.2 支气管镜无法进入空洞者的介入治疗
如空洞引流支气管开口或管腔狭窄，支气管镜无法进入空洞，选择适当型号的支气管扩张球囊，
经支气管镜工作通道置入球囊导管，直视下确定扩张的位置，用压力泵向球囊内注水，选择合适的
压力达到理想的扩张直径，直至支气管镜可顺利进入空洞。支气管镜进入空洞后治疗操作同14.1.1。
15 常见并发症处理
15.1 出血性并发症
15.1.1 预防
术前应常规进行血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等项目检查，对于曾经发生大
咯血或经胸部增强CT 评估镜下治疗出血风险大的患者，如无禁忌症，宜先行支气管动脉栓塞术（BAE）
止血及栓塞相应的目标血管。对气道黏膜血管明显增生患者，清除前应给予1∶10000 肾上腺素局部
喷洒或静脉推注或滴注止血药物，减少术中出血。
15.1.2 治疗
少量出血者多数可自行止血，必要时予以镜下负压吸引、注入冰冻生理盐水或给予少量止血药
物治疗。对于大出血者，应根据具体情况依次采取以下治疗措施：
a) 迅速提高吸氧浓度；
b) 保持气道开放，迅速进行气管插管；
c) 调整体位至患侧卧位；
d) 经支气管镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2 mg，加入生理盐水20 mL 内，每次可注入5 mL～
10mL)，注入稀释的凝血酶；
e) 必要时应用腔内止血球囊压迫或封堵止血；
f) 全身药物止血：垂体后叶素、蛇毒凝血酶、酚妥拉明等；
g) 若出血量仍然较大，应紧急行支气管动脉栓塞术治疗或胸外科手术切除病损出血部位。
15.2 麻醉药物相关并发症
15.2.1 预防
主要预防措施包括：
a) 用药前详细询问过敏史、药物不良反应史；
b) 术前用药皮试；
c) 用药后密切观察患者反应；
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d) 依据患者具体情况调整用药剂量；
e) 备好氧气和急救药品，加强医护人员急救培训，提高严重并发症抢救成功率。
15.2.2 治疗
治疗措施主要包括：
a) 出现过敏反应者，应立即停止用药，并予吸氧和生命体征监测；
b) 若患者出现喉头水肿或呼吸抑制，经抢救不能缓解并出现严重窒息者尽快行气管插管或气
管切开；
c) 发生过敏性休克者，给予肾上腺素1.0mg 静脉注射，继而予地塞米松10.0mg 静脉注射。
15.3 低氧血症
15.3.1 预防
术前注意纠正贫血、监测氧饱和度，必要时给予患者鼻导管或面罩吸氧，准备支气管解痉药物
及其她抢救药品与物品。
15.3.2 治疗
对于一般低氧血症患者，予以流量大于2 L/min 的鼻导管或面罩吸氧治疗；对于高危患者，应
予经面罩无创正压通气；对于出现呼吸衰竭患者，在纠正低氧血症的同时应予重症监护。
15.4 心律失常
15.4.1 预防
对于有严重心血管疾病患者，需要采取如下主要预防措施：
a) 进行心电监护；
b) 低浓度吸氧；
c) 建立静脉通道并保留至术后恢复期；
d) 在手术室准备复苏设备。
15.4.2 治疗
主要措施包括但不限于：
a）停止支气管镜操作；
b）吸氧；
c）建立静脉通道，给予抗心律失常药物；
d）适宜的抢救治疗。
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15.5 气胸
15.5.1 预防
主要措施有：
a) 对患者予以发生可能的事先告知，争取患者密切配合；
b) 术后1 h〜2 h 内密切观察患者胸部不适、气促、胸闷等症状情况，必要时行胸部X 线检查。
15.5.2 治疗
气胸小于30%时吸氧及卧床休息观察；若气胸超过30%或未达30%但患者胸闷、气促明显时，尽
快行抽气或胸腔闭式引流术治疗。
15.6 感染和发热
15.6.1 预防
主要措施包括：
a) 对原有呼吸道感染患者，先检查感染较轻的一侧，以免因检查而扩散感染；
b) 严格消毒支气管镜和其他手术器具，防止治疗过程感染；
c) 对有适应症的患者予以广谱抗生素治疗。
15.6.2 治疗
根据细菌分离培养和药物敏感性测定结果予以抗感染治疗，必要时给予加强营养、化痰、平喘
等对症支持性治疗。
15.7 特殊患者的并发症
15.7.1 预防
对于心肌梗死后、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、老年人、颅内压升高等患者人群，宜综
合考虑患者基础疾病、可能发生的严重并发症、患者治疗获益等情况，严格掌握适应症，以尽量减
少并发症的发生。
15.7.2 治疗
病因治疗和对症治疗相结合，必要时予以支持性治疗。
16 术后处理
16.1 生命体征观察
支气管镜介入治疗后根据不同麻醉方式采取不同的处理，若为局部麻醉，需观察至少30 min，术后
禁食禁饮2 h，注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状；全身麻醉需观察至少2 h，术后禁食禁
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饮6 h 以上。注意观察患者生命体征，如呼吸、脉搏、血氧及血压等。门诊患者留观6 h，住院患
者在病房密切观察6 h。
16.2 症状询问及巡视
16.2.1 门诊患者
需注意询问有无胸痛、咯血、气促、意识异常等，无上述情况方可离院。使用镇静剂的患者应
由家人陪伴回家，叮嘱其当天不可签署法律性文件或驾驶机动车等。
16.2.2 住院患者
出现胸痛、咯血、气促、意识异常等症状必要时可予心电监测，加强护理巡视，如有气胸、咯
血或感染播散等并发症时，则按照相应的并发症治疗原则处理。若无上述症状出现则常规护理。
17 治疗效果评估和术后随访
17.1 治疗评估
根据临床表现、实验室检查、影像学变化和支气管镜下表现等进行疗效评估，具体评价内容见
附录D。
17.2 后续治疗方案
17.2.1 治愈患者
健康宣教，定期随访。
17.2.2 改善和稳定患者
继续抗真菌药物治疗及定期支气管镜下介入清除治疗。
17.2.3 恶化患者
分析原因，根据病情调整药物治疗方案，定期支气管镜复查，无外科手术禁忌症者必要时宜手
术治疗。
17.3 术后随访
17.3.1 在治患者随访
观察患者症状变化情况，每月复查必要的实验室检查项目和胸片，行支气管镜检查及镜下治疗。
在抗真菌联合支气管镜治疗3 个月、6 个月，对患者行胸部CT 检查。
17.3.2 愈后患者随访
嘱支气管镜介入治疗曲霉球清除干净后的1 个月、3 个月、6 个月定期返回行支气管镜及胸部
CT 复查等，3 年〜5 年内每年定期返回行胸部CT 复查。
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附录A
（资料性）
肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗流程
图A.1 给出了肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗流程。
图A.1 肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗流程
病例选择：诊断、适应症、禁忌症
患者随访：治疗中、近期、中远期
术中并发症风险评估及预防应急准备患者初次介入清除治疗时机适宜选择
患者知情同意与术前患者及医护准备手术镇静、麻醉与患者适宜体位选择
清除治疗：观察、清除、并发症处理治疗效果综合评价，确定清除治疗频次
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附录B
(资料性）
肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗具体操作流程
图B.1 给出了肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入具体操作流程。
图B.1 肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入具体操作流程
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附录C
（规范性）
特殊患者的术前准备
C.1 心脑血管病患者
服用抗血小板药物的患者：提前5 d~7 d 停用氯吡格雷，提前3 d~5 d 停用替格瑞洛，小剂量
阿司匹林可继续使用。
C.2 冠状动脉支架置入患者
植入冠状动脉药物涂层支架未满12 个月或植入冠状动脉金属裸支架未满1 个月，应与心内科
医生沟通，共同权衡抗血小板药物使用的利弊；若抗血小板药物治疗方案为氯吡格雷或替格瑞洛联
合小剂量阿司匹林，则改为单用小剂量阿司匹林。
C.3 使用抗凝药物患者
提前5 d 停用华法林，低分子肝素、达比加群酯及利伐沙班需提前24 h 停药。
C.4 慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘患者
在支气管镜检查及治疗术前预防性使用支气管舒张剂。
5 曾经发生大咯血或经胸部增强CT 评估镜下治疗出血风险大的患者
如无禁忌症，宜先行支气管动脉栓塞术（BAE）止血及栓塞相应的目标血管，以降低镜下治疗出
血风险。
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附录D
（资料性）
治疗疗效评估指标
治疗疗效评估指标见表D.1。
表D.1 治疗疗效评估指标
临床表
现
呼吸系统症状影像学表现支气管镜下表现实验室检查
临床治
愈
症状改善或消失，
体重增加，运动耐
受性增加
肺部病灶减少，胸膜增厚减
轻，空洞缩小和/或数量减少，
空洞内物质消失
引流支气管黏膜充血、肿胀消失，
气道分泌物少，空洞内容物消失，
空洞内壁光滑
血曲霉抗体IgG、支气管肺
泡灌洗液（BALF）-GM、
BALF-曲霉聚合酶链反应
（PCR）检测等转为阴性
临床改
善
症状改善，体重增
加，运动耐受性增
加
肺部病灶减少，胸膜增厚减
轻，空洞缩小和/或数量减少，
空洞内物质减少
引流支气管黏膜充血、肿胀消失
或减轻，气道分泌物减少，空洞
内容物消失或减少，空洞内壁充
血、肿胀缓解
血曲霉IgG 、BALF-GM 、
BALF-曲霉PCR 检测等阴性
或阳性
临床稳
定
症状平稳
肺部病灶、胸膜增厚程度、空
洞大小和/或数量以及空洞内
物质无明显变化
引流支气管黏膜充血、肿胀减轻
或无变化，空洞内容物和空洞内
壁无变化
血曲霉IgG 、BALF-GM 、
BALF-曲霉PCR 检测等阳性
临床恶
化
症状和体征进展，
并排除合并感染
或结核复发等肺
部其他疾病
新的空洞形成，空洞增大合并
空洞壁增厚，空洞内真菌球或
物质变大，进行性空洞周围浸
润，实变
引流支气管黏膜充血、肿胀加重，
气道分泌物增多，空洞内容物增
多，空洞内壁充血、肿胀加重
血曲霉IgG 、BALF-GM 、
BALF-曲霉PCR 检测等阳性
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参考文献
[1] WS 196—2017 结核病分类
[2] WS 288—2017 肺结核诊断
[3] 呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 年版）（国卫办医函[2019]870 号）
[4] 王洪武，金发光.支气管镜介入治疗[M].北京:人民卫生出版社,2019.
[5]肖海浩,张言斌,汤春梅等.介入治疗肺结核空洞继发曲菌球咯血的临床研究[J].实用医学杂
志,2020,36(17):2381-2384.
[6] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会. 成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南(2019
年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2019(08):573-590.
[7]支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,
2016,39(08):588-591.
[8]张言斌，刘伟光，汤春梅，等.经纤维支气管镜清除治疗肺曲菌球15 例［J］.中结核和呼吸杂
志,2003,26(2).:119-120.
[9]Stather DR, Tremblay A, Dumoulin E,et al.A Series of Transbronchial Removal of Intracavitary
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[10]Lang M, Lang AL, Chauhan N,et al.Non-surgical treatment options for pulmonary
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and clinical guidelines for diagnosis and management[J]. Eur Respir J, 2016,47(1):45-68.
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Resource-Constrained Settings[J]. Emerg Infect Dis，2018 ,24(8):e171312.
CCS C 05
团体标准
T/CHATA 036—2024 肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗规范
Specification of bronchoscopic intervention therapy for cavitary tuberculosis with aspergilloma
2024-06-11 发布2024-06-11 实施
中国防痨协会发布
目次
前言...................................................................................................................................................................1
1 范围.............................................................................. 1
2 规范性引用文件.................................................................... 1
3 术语和定义....................................................................... 11
4 设施与设备........................................................................ 2
5 肺结核空洞合并曲霉球的诊断........................................................ 2
5.1 诊断原则...................................................................... 2
5.2 支气管镜检查.................................................................. 2
6 适应症及禁忌症.................................................................... 2
7 介入治疗时机选择.................................................................. 3
8 介入治疗频次确定.... ............................................................... 3
9 术前准备.......................................................................... 3
9.1 患者知情同意.................................................................. 3
9.2 患者准备...................................................................... 3
9.3 医护准备...................................................................... 4
10 镇静与麻醉....................................................................... 4
10.1 麻醉术式的选择原则........................................................... 4
10.2 表面麻醉..................................................................... 4
10.3 轻、中度镇静................................................................. 5
10.4 深度镇静或静脉麻醉............................................................ 5
11 体位选择......................................................................... 5
12 插入途径......................................................................... 5
13 镜下直视观察..................................................................... 5
14 清除治疗......................................................................... 5
14.1 对支气管镜可顺利进入空洞者的清除治疗......................................... 5
14.2 支气管镜无法进入空洞者的清除治疗............................................. 6
15 常见并发症处理................................................................... 6
15.1 出血性并发症.................................................................. 6
15.2 麻醉药物相关并发症........................................................... 6
15.3 低氧血症..................................................................... 7
15.4 心律失常..................................................................... 7
15.5 气胸......................................................................... 8
T/CHATA 036—2024
15.6 感染和发热................................................................... 8
15.7 特殊患者的并发症............................................................. 8
16 术后处理......................................................................... 8
16.1 生命体征观察................................................................. 8
16.2 症状询问及巡视............................................................... 9
17 治疗效果评估和术后随访........................................................... 9
17.1 治疗评估..................................................................... 9
17.2 后续治疗方案................................................................. 9
17.3 术后随访..................................................................... 9
附录A（资料性）肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗流程........................... 10
附录B（资料性）肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入具体操作流程........................ 11
附录C（规范性）特殊患者的术前准备................................................. 12
附录D（资料性）治疗疗效评估标准................................................... 13
参考文献........................................................................... 14
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3
前言
本文件按照GB/T 1.1— 2020《标准化工作导则第１部分：标准化文件的结构和起草规则》的
规定起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由广州市胸科医院、广州医科大学附属第一医院、首都医科大学附属北京胸科医院共同
提出。
本文件由中国防痨协会归口。
本文件起草单位：广州市胸科医院、广州医科大学附属第一医院、首都医科大学附属北京胸科
医院、广州市红十字会医院、浙江省中西医结合医院、西安市胸科医院、山东省公共卫生临床中心、
中山大学附属第三医院、深圳市第三人民医院、佛山市第四人民医院、海南医学院第二附属医院、
云南省第一人民医院、新疆医科大学第八附属医院、成都市第三人民医院、中山大学孙逸仙纪念医
院、广东省人民医院。
本文件主要起草人：汤春梅、李时悦、丁卫民、张言斌、蔡青山、任斐、王晓平、张天托、叶
涛生、张锡林、周贵忠、张云辉、杨俊勇、李国平、钟镜联、高兴林、肖海浩、邝浩斌、彭德虎、
陈穗、肖泽林、李天义、苏铎华。
T/CHATA 036—2024
1
肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗规范
1 范围
本文件规定了肺结核空洞合并曲霉球的诊断标准、适用于支气管镜介入治疗的人群、支气管镜
介入治疗术前准备流程、镜下治疗规范、术后处理规范、疗效评估及术后追踪流程。
注：介入治疗流程见附录A。
本文件适用于结核病定点医疗机构、结核病专科医院和其他综合性医院开展肺结核空洞合并曲
霉球支气管镜介入治疗使用。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用
文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）
适用于本文件。
WS196—2017 结核病分类
WS288-2017 肺结核诊断
呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 版）
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
慢性肺曲霉病chronic pulmonary aspergillosis；CPA
由曲霉引起的症状及影像学改变持续时间超过3 个月的一种肺部感染性疾病，多在患有基础结
构性肺疾病的患者中发生。
3.2
肺结核空洞合并曲霉球pulmonary tuberculosis cavity with aspergilloma
肺结核患者在肺部结核性空洞内出现曲霉感染形成曲霉球的情况。
注：结核病引起的肺空洞，为曲霉生长提供了理想的环境，曲霉菌丝在空洞内生长形成的球状结构称为曲霉球，
主要由菌丝、孢子组成。患者出现持续性咳嗽、咯血、呼吸困难和胸痛等症状。曲霉球为CPA 常见的一种
类型，肺结核空洞合并曲霉球也是结核后肺疾病常见的一种类型。
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4 设施与设备
设置术前准备室、诊疗室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室等相关场所和设备，具体要求见《呼
吸内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 年版）》，并且配备专业技术人员。
5 肺结核空洞合并曲霉球的诊断
5.1 诊断原则
符合下述条件者确立诊断：
a) 符合CPA 诊断标准：
1) 胸部影像学（CT 最佳）符合CPA 表现；
2) 曲霉感染的直接证据（真菌培养）或间接依据（血清免疫学：血清1,3-β-d 葡聚糖试验
即G 试验，血清曲霉菌半乳甘露聚糖检测即GM 试验、曲霉抗体检测等）并排除其他诊
断（肿瘤等）；
3) 至少发病3 个月，发病时间可依据症状或影像学推断；
4) 患者通常无因HIV（艾滋病）感染、肿瘤化疗或免疫抑制治疗导致的免疫受损；
b) 有肺结核病史或症状；
c) 肺内存在结核空洞；
d) 活动性肺结核患者有实验室诊断依据。
5.2 支气管镜检查
支气管镜检查主要包括：
a) 应用诊断用支气管镜进入远端支气管分支寻找空洞；
b) 应用活检钳在病变部位钳夹空洞内的坏死物，注意避开血管；
c) 对未能寻找到明显空洞者，结合胸部CT 判断空洞所在的肺部部位，在开口明显肿胀或引流
分泌物较多的亚段及其分支支气管行支气管肺泡灌洗；
d) 取空洞内坏死物、支气管肺泡灌洗液样本，进行实验室检查和组织病理学检查。
6 适应症及禁忌症
6.1 适应症
不愿手术或存在外科手术禁忌症不能手术的肺结核空洞合并曲霉球患者；也适用于其他肺部慢
性空洞性疾病合并曲霉球的CPA 患者。
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3
6.2 禁忌症
禁忌症包括：
a) 急性心肌梗死后4 周内；
b) 活动性大咯血；
c) 血小板计数<60×109 /L ；
d) 妊娠期间；
e) 恶性心律失常、不稳定心绞痛、严重心肺功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、颅内
高压、急性脑血管事件、主动脉夹层、主动脉瘤、严重精神疾病以及全身极度衰竭等；
f) 相关专科评估后手术风险高者。
7 介入治疗时机选择
介入治疗时机选择，依据以下原则进行医疗决策：
a) 对于肺结核治愈患者，全身抗真菌治疗至少1 个月，每月行支气管镜复查，镜下显示局部炎
症表现轻、出血风险较低时，即可进行介入治疗；
b) 对于活动性肺结核患者，宜在规律抗结核治疗至强化期结束并全身抗真菌治疗1 个月后进行
上述介入治疗，以避免介入治疗可能带来的结核播散风险。注意唑类抗真菌药避免与利福霉素同时
使用。
8 介入治疗操作流程及频次确定
介入治疗具体操作流程见附录B。
针对空洞内曲霉块较多、清除时间长，患者不耐受，或术中分泌物多、曲霉块难以清出空洞等
原因，导致未能一次性清除干净的患者，根据具体情况，可以选择4-6 周介入治疗1 次，直至镜下
彻底清除干净。
9 术前准备
9.1 患者知情同意
与患者和/或其家属对支气管镜检查和治疗过程、可能的治疗效果、可能出现的问题进行详尽交
流，取得共识。与患者和/或其家属签署知情同意书。
9.2 患者准备
9.2.1 术前检查
对于所有拟接受支气管镜诊疗操作的患者，均应在术前完善以下检查：
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a) 详细询问患者的病史和全面的体格检查；
b) 实验室检查包括:血常规+血型、凝血功能、输血前/术前四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、
梅毒抗体、HIV 抗原及抗体）、肝肾功能、心肌酶、心衰标志物、血气分析等；
c) 辅助检查包括心电图、胸部增强CT、肺功能等。
9.2.2 术中并发症风险评估
依据病灶解剖学部位、相关实验室检查、胸部增强CT 和病史，评估支气管镜介入治疗中可能出现的
出血、麻醉药物相关并发症、低氧血症、心律失常、气胸、感染和发热、特殊患者的并发症等风险，
并采取相应的预防措施与术中应急准备。
9.2.3 特殊患者的术前准备（按附录C 准备）
特殊患者的术前准备见附录C。
9.2.4 术前麻醉准备
局部麻醉患者应在支气管镜检查治疗术前4 h 开始禁食，术前2 h 开始禁水；全身麻醉患者
应在支气管镜检查治疗术前8 h 开始禁食，术前2 h 开始禁水。
9.3 医护准备
9.3.1 药品准备
主要包括：镇静和麻醉药物；预防和救治药品。
9.3.2 护理准备
检查治疗前常规建立静脉通道。
9.3.3 严重并发症处理应急准备
一旦发生严重并发症，除手术团队人员外，应立即通知麻醉科、ICU、放射介入科、外科等相关
科室到位组成抢救小组共同开展救治。
10 镇静与麻醉
10.1 麻醉术式的选择原则
轻、中度镇静适用于患者耐受能力较好且操作简单的支气管镜诊疗；深度镇静或静脉麻醉适用
于耐受较差的患者。
10.2 表面麻醉
推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。
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5
10.3 轻、中度镇静
在表面麻醉的基础上给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻、中度镇静水平，并保留自主呼
吸。
10.4 深度镇静或静脉麻醉
在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉。在手术过程中应注意通气管理和呼吸支持。
11 体位选择
根据患者实际病情需要来选择体位，包括仰卧位、半卧位、坐位、特殊体位。对特殊患者开展
多学科联合会诊（MDT），完善多学科讨论后，选择合适体位。
12 插入途径
包括经鼻插入法、经口直接插入法、经人工气道插入法。根据患者实际病情和耐受情况选择插
入途径，首选经鼻插入法。
13 镜下直视观察
有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。
特别重视对薄层CT 定位下病灶所在亚段及相应分支支气管的检查，尽可能寻找空洞开口。
14 介入治疗
14.1 对支气管镜可顺利进入空洞者的介入治疗
14.1.1 主要操作
根据空洞内曲霉球的表现形态进行以下操作：
a) 如呈块状填塞于空洞内，则通过活检钳反复钳夹、捣散曲霉块、注水冲洗、负压抽吸，将
空洞内曲霉块清除出空洞；
b) 如呈松散泥沙样堆积于空洞，则通过注水冲洗、负压抽吸清除；
c) 如呈膜状或苔藓状坏死物附着于洞壁，则局部应用抗真菌药物沖洗，避免钳夹，择期再行
支气管镜复查；
d) 如呈散在小块状附着于洞壁，则通过活检钳反复钳夹、注水冲洗、负压抽吸清除。
14.1.2 注意事项
所有操作过程中注意尽量避开血管，避免钳夹、抽吸空洞内壁肿胀的黏膜。视空洞内曲霉块清
除及病人耐受情况等决定是否终止本次清除治疗，每次支气管镜下治疗尽量清除空洞内曲霉块。治
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疗完毕，可局部注入两性霉素B 或唑类（伏立康唑）等抗真菌药物。
14.2 支气管镜无法进入空洞者的介入治疗
如空洞引流支气管开口或管腔狭窄，支气管镜无法进入空洞，选择适当型号的支气管扩张球囊，
经支气管镜工作通道置入球囊导管，直视下确定扩张的位置，用压力泵向球囊内注水，选择合适的
压力达到理想的扩张直径，直至支气管镜可顺利进入空洞。支气管镜进入空洞后治疗操作同14.1.1。
15 常见并发症处理
15.1 出血性并发症
15.1.1 预防
术前应常规进行血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等项目检查，对于曾经发生大
咯血或经胸部增强CT 评估镜下治疗出血风险大的患者，如无禁忌症，宜先行支气管动脉栓塞术（BAE）
止血及栓塞相应的目标血管。对气道黏膜血管明显增生患者，清除前应给予1∶10000 肾上腺素局部
喷洒或静脉推注或滴注止血药物，减少术中出血。
15.1.2 治疗
少量出血者多数可自行止血，必要时予以镜下负压吸引、注入冰冻生理盐水或给予少量止血药
物治疗。对于大出血者，应根据具体情况依次采取以下治疗措施：
a) 迅速提高吸氧浓度；
b) 保持气道开放，迅速进行气管插管；
c) 调整体位至患侧卧位；
d) 经支气管镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2 mg，加入生理盐水20 mL 内，每次可注入5 mL～
10mL)，注入稀释的凝血酶；
e) 必要时应用腔内止血球囊压迫或封堵止血；
f) 全身药物止血：垂体后叶素、蛇毒凝血酶、酚妥拉明等；
g) 若出血量仍然较大，应紧急行支气管动脉栓塞术治疗或胸外科手术切除病损出血部位。
15.2 麻醉药物相关并发症
15.2.1 预防
主要预防措施包括：
a) 用药前详细询问过敏史、药物不良反应史；
b) 术前用药皮试；
c) 用药后密切观察患者反应；
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d) 依据患者具体情况调整用药剂量；
e) 备好氧气和急救药品，加强医护人员急救培训，提高严重并发症抢救成功率。
15.2.2 治疗
治疗措施主要包括：
a) 出现过敏反应者，应立即停止用药，并予吸氧和生命体征监测；
b) 若患者出现喉头水肿或呼吸抑制，经抢救不能缓解并出现严重窒息者尽快行气管插管或气
管切开；
c) 发生过敏性休克者，给予肾上腺素1.0mg 静脉注射，继而予地塞米松10.0mg 静脉注射。
15.3 低氧血症
15.3.1 预防
术前注意纠正贫血、监测氧饱和度，必要时给予患者鼻导管或面罩吸氧，准备支气管解痉药物
及其她抢救药品与物品。
15.3.2 治疗
对于一般低氧血症患者，予以流量大于2 L/min 的鼻导管或面罩吸氧治疗；对于高危患者，应
予经面罩无创正压通气；对于出现呼吸衰竭患者，在纠正低氧血症的同时应予重症监护。
15.4 心律失常
15.4.1 预防
对于有严重心血管疾病患者，需要采取如下主要预防措施：
a) 进行心电监护；
b) 低浓度吸氧；
c) 建立静脉通道并保留至术后恢复期；
d) 在手术室准备复苏设备。
15.4.2 治疗
主要措施包括但不限于：
a）停止支气管镜操作；
b）吸氧；
c）建立静脉通道，给予抗心律失常药物；
d）适宜的抢救治疗。
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15.5 气胸
15.5.1 预防
主要措施有：
a) 对患者予以发生可能的事先告知，争取患者密切配合；
b) 术后1 h〜2 h 内密切观察患者胸部不适、气促、胸闷等症状情况，必要时行胸部X 线检查。
15.5.2 治疗
气胸小于30%时吸氧及卧床休息观察；若气胸超过30%或未达30%但患者胸闷、气促明显时，尽
快行抽气或胸腔闭式引流术治疗。
15.6 感染和发热
15.6.1 预防
主要措施包括：
a) 对原有呼吸道感染患者，先检查感染较轻的一侧，以免因检查而扩散感染；
b) 严格消毒支气管镜和其他手术器具，防止治疗过程感染；
c) 对有适应症的患者予以广谱抗生素治疗。
15.6.2 治疗
根据细菌分离培养和药物敏感性测定结果予以抗感染治疗，必要时给予加强营养、化痰、平喘
等对症支持性治疗。
15.7 特殊患者的并发症
15.7.1 预防
对于心肌梗死后、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、老年人、颅内压升高等患者人群，宜综
合考虑患者基础疾病、可能发生的严重并发症、患者治疗获益等情况，严格掌握适应症，以尽量减
少并发症的发生。
15.7.2 治疗
病因治疗和对症治疗相结合，必要时予以支持性治疗。
16 术后处理
16.1 生命体征观察
支气管镜介入治疗后根据不同麻醉方式采取不同的处理，若为局部麻醉，需观察至少30 min，术后
禁食禁饮2 h，注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状；全身麻醉需观察至少2 h，术后禁食禁
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饮6 h 以上。注意观察患者生命体征，如呼吸、脉搏、血氧及血压等。门诊患者留观6 h，住院患
者在病房密切观察6 h。
16.2 症状询问及巡视
16.2.1 门诊患者
需注意询问有无胸痛、咯血、气促、意识异常等，无上述情况方可离院。使用镇静剂的患者应
由家人陪伴回家，叮嘱其当天不可签署法律性文件或驾驶机动车等。
16.2.2 住院患者
出现胸痛、咯血、气促、意识异常等症状必要时可予心电监测，加强护理巡视，如有气胸、咯
血或感染播散等并发症时，则按照相应的并发症治疗原则处理。若无上述症状出现则常规护理。
17 治疗效果评估和术后随访
17.1 治疗评估
根据临床表现、实验室检查、影像学变化和支气管镜下表现等进行疗效评估，具体评价内容见
附录D。
17.2 后续治疗方案
17.2.1 治愈患者
健康宣教，定期随访。
17.2.2 改善和稳定患者
继续抗真菌药物治疗及定期支气管镜下介入清除治疗。
17.2.3 恶化患者
分析原因，根据病情调整药物治疗方案，定期支气管镜复查，无外科手术禁忌症者必要时宜手
术治疗。
17.3 术后随访
17.3.1 在治患者随访
观察患者症状变化情况，每月复查必要的实验室检查项目和胸片，行支气管镜检查及镜下治疗。
在抗真菌联合支气管镜治疗3 个月、6 个月，对患者行胸部CT 检查。
17.3.2 愈后患者随访
嘱支气管镜介入治疗曲霉球清除干净后的1 个月、3 个月、6 个月定期返回行支气管镜及胸部
CT 复查等，3 年〜5 年内每年定期返回行胸部CT 复查。
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附录A
（资料性）
肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗流程
图A.1 给出了肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗流程。
图A.1 肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗流程
病例选择：诊断、适应症、禁忌症
患者随访：治疗中、近期、中远期
术中并发症风险评估及预防应急准备患者初次介入清除治疗时机适宜选择
患者知情同意与术前患者及医护准备手术镇静、麻醉与患者适宜体位选择
清除治疗：观察、清除、并发症处理治疗效果综合评价，确定清除治疗频次
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附录B
(资料性）
肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入治疗具体操作流程
图B.1 给出了肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入具体操作流程。
图B.1 肺结核空洞合并曲霉球支气管镜介入具体操作流程
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附录C
（规范性）
特殊患者的术前准备
C.1 心脑血管病患者
服用抗血小板药物的患者：提前5 d~7 d 停用氯吡格雷，提前3 d~5 d 停用替格瑞洛，小剂量
阿司匹林可继续使用。
C.2 冠状动脉支架置入患者
植入冠状动脉药物涂层支架未满12 个月或植入冠状动脉金属裸支架未满1 个月，应与心内科
医生沟通，共同权衡抗血小板药物使用的利弊；若抗血小板药物治疗方案为氯吡格雷或替格瑞洛联
合小剂量阿司匹林，则改为单用小剂量阿司匹林。
C.3 使用抗凝药物患者
提前5 d 停用华法林，低分子肝素、达比加群酯及利伐沙班需提前24 h 停药。
C.4 慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘患者
在支气管镜检查及治疗术前预防性使用支气管舒张剂。
5 曾经发生大咯血或经胸部增强CT 评估镜下治疗出血风险大的患者
如无禁忌症，宜先行支气管动脉栓塞术（BAE）止血及栓塞相应的目标血管，以降低镜下治疗出
血风险。
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附录D
（资料性）
治疗疗效评估指标
治疗疗效评估指标见表D.1。
表D.1 治疗疗效评估指标
临床表
现
呼吸系统症状影像学表现支气管镜下表现实验室检查
临床治
愈
症状改善或消失，
体重增加，运动耐
受性增加
肺部病灶减少，胸膜增厚减
轻，空洞缩小和/或数量减少，
空洞内物质消失
引流支气管黏膜充血、肿胀消失，
气道分泌物少，空洞内容物消失，
空洞内壁光滑
血曲霉抗体IgG、支气管肺
泡灌洗液（BALF）-GM、
BALF-曲霉聚合酶链反应
（PCR）检测等转为阴性
临床改
善
症状改善，体重增
加，运动耐受性增
加
肺部病灶减少，胸膜增厚减
轻，空洞缩小和/或数量减少，
空洞内物质减少
引流支气管黏膜充血、肿胀消失
或减轻，气道分泌物减少，空洞
内容物消失或减少，空洞内壁充
血、肿胀缓解
血曲霉IgG 、BALF-GM 、
BALF-曲霉PCR 检测等阴性
或阳性
临床稳
定
症状平稳
肺部病灶、胸膜增厚程度、空
洞大小和/或数量以及空洞内
物质无明显变化
引流支气管黏膜充血、肿胀减轻
或无变化，空洞内容物和空洞内
壁无变化
血曲霉IgG 、BALF-GM 、
BALF-曲霉PCR 检测等阳性
临床恶
化
症状和体征进展，
并排除合并感染
或结核复发等肺
部其他疾病
新的空洞形成，空洞增大合并
空洞壁增厚，空洞内真菌球或
物质变大，进行性空洞周围浸
润，实变
引流支气管黏膜充血、肿胀加重，
气道分泌物增多，空洞内容物增
多，空洞内壁充血、肿胀加重
血曲霉IgG 、BALF-GM 、
BALF-曲霉PCR 检测等阳性
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参考文献
[1] WS 196—2017 结核病分类
[2] WS 288—2017 肺结核诊断
[3] 呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 年版）（国卫办医函[2019]870 号）
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