DB11/T 2399-2025 慢性代谢性疾病患者健康管理服务规范

北京市地方标准 DB11/T 2399-2025《慢性代谢性疾病患者健康管理服务规范》内容总结

一、适用范围

• ​​适用疾病​​：糖尿病（2型为主）、脂代谢紊乱、代谢综合征、高尿酸血症、骨质疏松症等慢性代谢性疾病。
• ​​适用机构​​：医疗卫生机构（其他健康管理机构可参照）。

二、基本要求

1. ​​组织与人员​​

   • ​​团队构成​​：需多学科团队，包括医生、护士、药剂师、营养师、运动康复师、心理咨询师等。
   • ​​资质要求​​：定期培训与考核（上岗前及每两年一次）。

2. ​​设施设备​​

   • 配备满足健康管理需求的医疗设备及用品。

3. ​​信息管理​​

   • 信息化记录服务全过程，支持机构间数据共享。
   • 确保数据安全及患者隐私保护。

三、服务内容与流程

1. ​​初诊建立健康档案​​

   • ​​档案内容​​：
     • 知情同意书。
     • 个人基础信息（姓名、性别、既往史、家族史等）。
     • 健康管理记录（疾病信息、医疗指标、自我管理能力、并发症风险等）。

2. ​​综合评估​​

   • ​​疾病评估​​：病情、危急情况（如低血糖、卒中）、并发症风险（心血管疾病、肾病等）。
   • ​​心理评估​​：自我效能、情绪状态（焦虑/抑郁）、应对能力。
   • ​​行为评估​​：饮食、运动、睡眠、用药依从性。
   • ​​社会因素评估​​：教育水平、经济状况、社会支持网络。

3. ​​制定/调整服务方案​​

   • ​​方案内容​​：
     • 健康促进措施（疾病知识、生活方式指导、个性化饮食/运动处方）。
     • 药物治疗管理（用药指导、依从性跟踪）。
     • 并发症筛查与监测（定期检查、异常事件处理）。
     • 复诊计划。
   • ​​调整依据​​：目标达成度、远程管理反馈。

4. ​​实施方案​​

   • ​​信息传递​​：提供清晰健康指导，整合家庭/社区资源。
   • ​​远程服务​​：复诊提醒、检查督促、紧急情况处理指导。
   • ​​并发症管理​​：定期筛查（如糖尿病足、骨密度检测）。

5. ​​更新健康档案​​

   • 记录每次服务详情，包括医疗指标变化、用药调整、并发症进展等。

四、服务评价与改进

1. ​​评价指标​​
   • 档案规范率、患者规范管理率、需求响应率、满意度。
2. ​​改进措施​​
   • 基于数据分析，识别问题根源并制定改进计划。

五、其他要点

• ​​信息化要求​​：强调电子档案的实时更新与跨机构互通。
• ​​个性化服务​​：注重患者个体差异（如定制运动/饮食方案）。
• ​​紧急处理​​：明确低血糖、痛风急性发作等突发情况的应对流程。

六、参考文献

• 引用《社区卫生服务机构老年健康教育服务规范》（DB11/T 2118-2023）及国家基本公共卫生服务规范，体现与其他标准的衔接。

总结

该标准构建了从建档、评估、干预到评价的全流程管理体系，强调多学科协作、信息化支持及患者个体化需求，旨在提升慢性代谢性疾病管理的规范性和实效性。通过定期评价与改进机制，保障服务质量的持续优化。